【管理体系监督审核科普课堂】“优化”掉的自检工序

某厂的生产总监为了提高效率，把一道他认为多余的自检工序给取消了。效率确实提升了15%。但审核员在追溯一批客户投诉时发现，问题就出在被取消的那道工序上。

那道工序不仅仅是检查质量，它同时是一个关键控制点，用来确认前面工序没有使用违规的清洗剂（环境风险），并检查设备安全装置是否复位（安全风险）。

一次局部优化的后果

被取消的自检工序
一次看似聪明的局部优化，却无意中拆除了一个重要的综合风险控制阀。
这提醒我们，任何流程变更，都必须用三体系的透镜进行全方位评估。
 

流程变更三重门评审机制

我们现在执行严格的“流程变更三重门评审”。
任何流程变动提议，必须依次回答三个问题：

• 这会影响产品符合性吗？（质量门）
• 这会改变废弃物、能耗或资源使用吗？（环境门）
• 这会引入新的危险或改变风险控制措施吗？（安全门）

只有三门全过，变更才能放行。管理者的智慧，体现在对复杂性的敬畏，而非对简单的追求。

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